EMORROIDI, RAGADI, PATOLOGIE ANORETTALI

Dr. Giuseppe Spidalieri, Dirigente Medico, Chirurgia Generale - Ospedale Civile di Pinerolo, E. Agnelli

PATOLOGIA EMORROIDARIA

Le emorroidi sono una componente normale e fisiologica delle strutture del canale anale. Appaiono come “cuscinetti” composti da vasi arteriosi e venosi fra loro anatomizzati (collegati) e da tessuto connettivo; sono implicate nel mantenimento della continenza alle feci ed ai gas.

I cuscinetti emorroidari interni (emorroidi interne) sono localizzati all’interno del retto; i cuscinetti esterni (emorroidi esterne) si trovano sotto la cute che circonda l’ano.

Si parla invece di patologia emorroidaria o meglio di prolasso mucoso emorroidario quando si verifica lo scivolamento verso il basso della mucosa rettale con spinta verso l’esterno dei cuscinetti emorroidari interni e dislocazione di quelli esterni.

La patologia emorroidaria costituisce il principale motivo di accesso all’ambulatorio di colo-proctologia.

Esistono diverse condizioni che predispongono o sono associate alla patologia emorroidaria.

In primo luogo vi è la componente costituzionale-ereditaria.

La stipsi e le condizioni che la favoriscono giocano poi un ruolo fondamentale.

Dal punto di vista alimentare, la scarsa idratazione e lo scarso introito di fibra contribuiscono al peggioramento della stipsi stessa. Anche il consumo eccessivo di cibi “irritanti” come cioccolato/cacao, alcool, fritture, peperoncino e cibi piccanti/speziati e gli alimenti molto salati possono favorire la comparsa del sintomo.

Gli sforzi fisici intensi, le posture scorrette e prolungate,la sedentarietà ed il sovrappeso, il fumo , la gravidanza , sono ulteriori fattori implicati nell’eziopatogenesi.

I sintomi principali sono:

• Sanguinamento rosso vivo e non doloroso dopo o durante la defecazione

• Tumefazione perianale

• Senso di peso, bruciore, prurito, tenesmo…

• Dolore intenso (può essere sintomo di una trombosi emorroidaria)

• Astenia e anemizzazione (possono essere sintomi di sanguinamenti cronici o di rari casi di sanguinamento massivo acuto).

La diagnosi di prolasso mucoso emorroidario viene posta durante la visita ambulatoriale attraverso una accurata raccolta anamnestica ed un esame obiettivo generale e locale. In particolare, l’ispezione della regione perianale, l’esplorazione rettale digitale e l’anoscopia.

La colonscopia può essere prescritta in seguito alla visita per escludere altre patologie del colon con analoghi sintomi.

In seguito alla visita si identificano quattro gradi di prolasso:

• I grado: lieve prolasso della mucosa rettale contenuta nel canale anale (asintomatico)

• II grado: prolasso mucoso alla defecazione con rientro spontaneo

• III grado: prolasso riducibile manualmente

• IV grado: prolasso irriducibile

  Il primo approccio terapeutico è in genere di tipo conservativo.

  Fondamentale è la prevenzione attraverso la correzione dei fattori di rischio. Si consiglia una dieta ricca di fibre, frutta e verdura ed un’abbondante idratazione. Devono essere limitate/eliminate le sostanze irritanti. La stipsi deve inoltre essere affrontata con integratori e prodotti in grado di mantenere morbide le feci. Viene poi consigliata un’attività fisica moderata, anche al fine di ridurre il sovrappeso eventuale.

  Utili i semicupi in acqua tiepida per 10 minuti circa tre volte al dì.

  Le terapie farmacologiche topiche, come creme a base di anestetici locali, cortisone e prodotti emollienti o lenitivi del prurito, hanno solo un ruolo sintomatico.

  A livello sistemico si prescrivono, sia ad uso profilattico che terapeutico, farmaci vasotonici (flavonoidi, ad azione anti-infiammatoria, anti-edemigena e vaso-protettiva, in grado di favorire un miglioramento della sintomatologia. Utile anche la somministrazione di antidolorifici sistemici.

  La terapia chirurgica deve essere riservata ai pazienti che non hanno tratto beneficio dalla terapia medica e dalla correzione degli stili di vita oppure a quei pazienti nei quali le crisi emorroidarie si ripetono con una frequenza tale da limitare la normali attività quotidiane.

  In particolare, andranno trattate chirurgicamente le sole emorroidi di III-IV grado ed in alcuni casi quelle di II grado complicate.

  Le tecniche chirurgiche a disposizione variano dalla semplice emorroidectomia, cioè l’asportazione delle emorroidi, alla mucoprolassettomia cioè la resezione del prolasso emorroidario. La tecnica viene scelta definitivamente solo durante l’intervento stesso, quando la posizione del paziente sule lettino operatorio e l’anestesia permettono di valutare nel migliore dei modi il tipo di prolasso e la correzione più appropriata.

  L’intervento in anestesia spinale, viene svolto in regime di day hospital con un pernottamento. La successiva terapia consiste in lassativi, antidolorifici e semicupi.

  In seguito all’intervento sono proposte visite di controllo a 7 e 30 giorni.

  Fra le complicanze più frequenti sono descritte il dolore, il sanguinamento moderato, l’urgenza alla defecazione; quest’ultima, tende a ridursi fino a scomparire nelle settimane successive all’intervento. La recidiva è possibile in percentuali variabili dal 3 all’8%.

  RAGADE ANALE

  La ragade anale è una ferita dell’ano a decorso lineare, con margini netti, estesa per alcuni millimetri. Generalmente è localizzata sulla linea posteriore (nel 10% delle donne si trova anteriormente, molto raramente in posizione laterale).

• Sanguinamento rosso vivo e non doloroso dopo o durante la defecazione

• Tumefazione perianale

• Senso di peso, bruciore, prurito, tenesmo…

• Dolore intenso (può essere sintomo di una trombosi emorroidaria)

• Astenia e anemizzazione (possono essere sintomi di sanguinamenti cronici o di rari casi di sanguinamento massivo acuto).

L’etiologia della ragade non è ancora del tutto nota. La presenza di feci dure, soprattutto in caso di evacuazione difficoltosa e protratta, possono causare la lacerazione.

Anche diarrea cronica, stress, traumi locali e malattie infiammatorie che coinvolgono il canale anale possono essere cause di ragade.

In seguito, il dolore avvertito durante il passaggio delle feci provoca uno spasmo protratto del muscolo sfintere interno dell’ano con conseguente ischemia della regione di pertinenza della ragade,che così difficilmente riuscirà a rimarginarsi.

Il sintomo principale è il dolore, anche molto intenso durante la defecazione che, persiste da qualche minuto a qualche ora.

Possono essere presenti sanguinamento, in genere modesto (sangue sulla carta igienica) e prurito.

La diagnosi è ambulatoriale e si avvale di un’accurata anamnesi e di un esame obiettivo locale completato dall’esplorazione rettale e dall’anoscopia, se il dolore provocato la consente.

La terapia si basa sulla correzione della stipsi, modificando abitudini alimentari e con l’uso di lassativi.

Prodotti ad azione locale a base di calcio-antagonisti o nitroderivati possono ridurre lo spasmo sfinterico e devono essere prescritti in associazione a dilatatori anali, per l’azione meccanica da questi svolta.

Prodotti locali come antidolorifici e ri-epitelizzanti possono solo ridurre i sintomi.

La terapia chirurgica va limitata ai soli casi non responsivi a plurimi approcci conservativi.

Esistono differenti tecniche chirurgiche, tutte finalizzate a ridurre il tono sfinteriale attraverso la sezione parziale dello sfintere stesso. Rischio comune a tutti questi gli interventi è l’ incontinenza.

ASCESSO E FISTOLA PERIANALE

L’ascesso è un processo suppurativo acuto che origina da una infezione delle ghiandole perianali. Può localizzarsi a livello sottocutaneo, sottomucoso o fra i muscoli sfinteriali.

La manifestazione sintomatologica dell’ascesso è rappresentata da una tumefazione molto dolente talora flottante e spesso associata a febbre e tenesmo.

Gli ascessi a localizzazione più alta (sovra-sfinteriale) possono manifestarsi con dolore addominale.

Nella loro evoluzione, gli ascessi drenano spesso spontaneamente il loro contenuto all’esterno o all’interno del canale rettale.

La diagnosi si avvale di anamnesi ed esame obiettivo, con ispezione locale e possibilmente esplorazione rettale ed anoscopia. Gli ascessi più interni andranno studiati con esami complementari come l’eco endoscopia (EUS) e la risonanza magnetica nucleera (RMN).

La terapia medica si basa sulla somministrazione di antibiotici ed antidolorifici per via sistemica.

Nei casi di insuccesso della terapia medica o di mancato drenaggio spontaneo andrà effettuata una incisione con drenaggio chirurgico.

In seguito al drenaggio ascessuale, spontaneo o chirurgico, permane frequentemente una fistola, ovvero una comunicazione tra il canale anale e la regione perineale, attraverso la quale fuoriescono le secrezioni prodotte dal tessuto infiammatorio.

La fistola è una patologia cronica e la chiusura dei suoi orifizi può portare ad una sua riacutizzazione con riformazione dell’ascesso.

Dal punto di vista diagnostico, l’ispezione della regione perianale permette di identificare la sede dell’orifizio esterno oltre alla presenza di eventuale tessuto cicatriziale.

All’esplorazione rettale può apprezzarsi un cordone fibroso corrispondente al tragitto della fistola nella sottomucosa. Fondamentale è l’anoscopia, al fine di identificare l’orifizio interno.

Le fistole più complesse vanno comunque studiate con ecoendoscopia o RMN.

La terapia della fistola è chirurgica e consiste nell’asportazione del tragitto fistoloso (fistulectomia) oppure nella sua apertura e “messa a piatto” (fistulotomia) in modo da ottenere una completa cicatrizzazione del tessuto flogistico, rispettando il più possibile l’integrità dell’apparato sfinteriale.